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疾病保険の給付トラブル

疾病保険の給付トラブルは、最近特に多い問題です。

 

基本的な問題出、一番多いのが告知義務違反というやつです。

 

本人からすれば、この程度は病気ではないと思って、告知しなくて、病気になった場合とか、手術・入院をしたため保険還付金が請求できるかなと思い、病院の診断書を送ったのですが契約日より初診日が先であったこと・契約から1年以内の病気であること・のためリサーチ会社が入るとか。の問題が多発しています。

 

保険会社としては、少しでも保険金を支払いたくないという考えがありますので、いろいろと調査などをするわけです。
一般に生命保険では、3回の「選択」をするとされています。

 

選択というのは、生命保険を保険会社が引受けるについて、妥当性と正当性があるか、ということを調査す、というものです。

 

なぜ、そんなことをするかといいますと、生命保険は非常に多数の方が加入する訳で、保険金詐欺目当てや過去に病歴を持っている人や病気になり易い人の契約が「混入」しますと、大多数の契約者がワケなしの保険料アップということで迷惑をするためです。

 

保険会社による選択は

 

・契約の申込時

 

・契約の成立後

 

・保険(給付)金の請求時の3回です。

 

保険の申込時には、実際に募集した人と、保険会社の新契約成立にかかる部署(医務など)による選択が例外なく行われます。

 

成立後の選択は、抜き打ち的にリサーチ会社により実施されます。

 

そして、いま良く問題になっている、保険(給付)金請求時の選択です。

 

給付金請求書とともに、医師による診断書が提出された&(同意書が提出されたことにより)保険会社による医療機関に対する聞き取りで、被保険者の過去の病歴が明らかになった場合などのケースでは、契約引受時に遡って、適切な「選択」が行われたのか、を今一度保険会社は確認を行う必要に迫られ、提携しているリサーチ会社に依頼して、諸々のことを調査してきます。

 

この一連の契約確認を行う際に、医療機関やリサーチ会社に個人情報を提供する旨、契約提携時までに手交される「契約のしおり」のアタマ10頁くらいにしっかり書かれています。

 

そのため、何で断りなく、リサーチ会社に自分の個人情報を提供したんだ、と食いついても、最終的な理は保険会社にあります。

 

もし、解除該当だから、受け取れるであろう給付金がお支払されない、ということであれば、問題が起これば被保険者は、訴訟を起こす権利が当然にあります。

 

今のうちから、契約成立に至るまでの保険取扱者との経緯や、給付金請求から現在までの経緯を時系列でメモしておけば、もしあなたが、病気になって保険金給付でトラブルになった場合に、今後の対応で役に立つと思います。

 

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